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【全科医学教育】乔哈里窗视角下医患沟通能力

2019-04-07 15:14    来源:未知    

  医患沟通是医疗活动中至关重要的环节,其对建立良好的医患关系及保持正常的诊疗活动均可产生深远的影响。乔哈里窗模型,称为信息交流过程管理工具,或称为自我意识的发现反馈模型,能正确解读,并实现医患之间信息共享。文章介绍了医生与患者如何自我暴露和回馈经验之间的关系,可以帮助医生认识、了解患者,帮助医生全面提高临床诊疗中医患沟通能力。

  医患沟通是医疗活动中至关重要的环节,整个应诊过程实际上就是医生与患者通过语言及非语言的方式分享信息、思想、情感,并对本次就诊双方共同面临的问题达成共识或相互认识的一种沟通活动[1]。研究表明,在应诊过程中,医生沟通技能水平的高低不仅可以影响正常的诊疗活动,还影响治疗结果的优劣及医疗质量水平的高低,甚至影响到医疗纠纷的产生[2,3,4,5]。因此,全面提升医生的医患沟通能力,在应诊过程中获取患者就诊的真实原因,挖掘患者就诊背后的心理社会因素,获取更多的诊疗信息,做到知己知彼,可实现更加有效的沟通;同时有利于医生作出正确的诊断,实现双方共同制定解决问题策略的目标。

  乔哈里窗是以Joseph Luft和Harry Ingram两位美国心理学家的名字命名而成的,可用于研究自我与他人之间的了解度。他们将人类的内心世界喻作一扇窗户,并通过2个维度划分区域(自身已知、自身未知、外界可知、外界未知)[6]。乔哈里窗能正确解读并实现医患之间信息共享[7],但是,依照Joseph Luft和Harry Ingram的观点,视窗中4个象限的区域大小是动态变化的,不是固定不变的。如图1,该模型中的非公开区是医生在问诊中需要持续关注的焦点,并试图把该领域逐步边缘化,最终使问题得到解决。

  公开区是医生与患者均了解的信息;盲区是医生知道但患者自己未意识到的盲点信息;隐藏区是患者本人不愿让医生知道的仅患者本人知道的私人信息;未知区是医生与患者均未探索、了解的信息。在公开区内,医生与患者之间所交流的信息共享,医患双方对于本次就诊的表面问题能够达成共识。但是,如果医生不能了解患者隐藏区和盲区存在的问题,再加上彼此之间存在的心理戒备,那么医生不能获取患者本次就诊的真实原因,很难达成患者本次就诊的预期效果。

  在应诊的过程中,医生可以将乔哈里窗作为理论指导,更多关注患者的深层心理来进行交流,让患者能表达自己的想法、担忧、期望,并做到充分地与医生共享患者的信息,缩小乔哈里窗中的隐藏区,扩大公开区区域范围。

  在公开区,医患双方进行双向交流,在问诊的过程中医生要了解患者的现病史、既往病史、个人史、家族史等,要引导患者,不断地扩大患者的公开区,全面了解患者的身高、体重、饮食习惯、生活方式、性格特征、家庭背景、社会地位等信息,以便评估患者的健康状况和价值观等公开区信息。有利于医生与患者之间进行高效的沟通;反之,因不了解患者的公开区信息,医患沟通缺乏实质性内容,会使沟通停滞,甚至陷入僵局。

  在与患者面对面地进行公开区信息沟通期间,医生要营造一个持续和谐融洽的沟通氛围,使患者愿意与医生进行双向沟通,愿意充分表达本次就诊的原因、个人对疾病的看法和担忧、对医生的期望以及疾病对个人生活、家庭关系、个人价值观的影响。

  首先,在进行沟通时,医生与患者保持专业而友好的关系,把患者看成一个整体的人,而不是带疾病的人。若医生与患者沟通时携带有患者必须服从医生的观点,会让患者排斥沟通内容,从而对医患沟通效果、医患关系产生不良的影响,患者将产生防御性心理,进入隐藏区。因此医生与患者要互相信任,不能占据主导者的地位,而是以共同决策者的身份与患者进行沟通。

  第二,尽量避免使用专业术语和患者进行沟通。在选择语言沟通时要评估患者能接受的程度和接受的方式,患者已经了解了哪些内容,还想了解哪些内容。

  第三,医生与患者沟通时,尽量使用开放式的提问方式,避免一次提问2个问题。医生不能把自己的观点强制性灌输给患者,仅依据自己的主观印象,与患者间缺乏积极有效的沟通、互动;不能只是医生信息向患者的单向流动,应双方信息共享,双向流动,要鼓励患者积极表达对疾病的看法、担忧和对医生的期望。诊疗时不忘生物-心理-社会医学模式。

  盲目区在每个人身上均有,盲目区的消失是不可能的。医生对患者交流的信息及时给予反馈,患者才能知道自己未知的信息。医生通过自己对患者认真的观察、倾听,留意患者的语言、非语言表现可发现患者的盲目区。如果在临床诊疗过程中医生把主要精力放在了公开区,对盲目区的关注甚少,这与医学关注全人的理念不相适应,应利用自身的医学专业知识来不断强化患者对自我的认识,缩小患者的盲目区范围。

  医生要注意避免患者的盲目区,要学会让患者充分表达自己,并倾听患者。医生在与患者进行沟通、交流期间,从患者处得到对自己的评价、反馈,并意识到之前未注意到的东西,亦即医患沟通内容从公开区移动向盲目区,这一移动过程就称之为反馈启发[8]。医生在短时间内全身心的聆听就诊的主要健康问题,并据患者的反馈意见进行反思需要改进的措施,既有利于医生认识自己,又调动患者积极配合沟通的参与度。其次,医生要避免非语言的错误。非语言行为主要包括平时易忽略或未意识到的说话语调、面部表情、坐姿、衣着、妆容等。医生可通过观察患者的情绪反应及变化、反馈,不断发现、反思并纠正自己非语言错误行为。

  隐藏区是患者自己知道、医生不知道的区域。每个患者就诊来时,都有自己的担忧,期望。慢性疾病困扰着大多数患者的身心健康,往往由于疾病的慢性进展引发大量的心理疾病,患者内心深处不愿意让医生知道,如家庭关系不和睦,经济条件差拒绝药物治疗等,只有在疾病发展到危、急、重阶段才去就医。医生如何缩小隐藏区范围,扩充公开区信息,就成为促进医患沟通积极、有效、顺利实施的主要方式。如果将患者整个就医中相关信息比作冰山,浮在水面上的就是本次就诊的主诉,是医患双方共知的信息,即公开区的内容,但患者就医的想法、担忧、期望等因素是医生需要关注的但未知的,属于水平面下的隐藏区信息,如图2。

  医生要想提高医患沟通效果,就必须尽量缩小隐藏区范围,引导隐藏区信息向公开区移动。医生在与患者进行沟通、交流时,要选取一个策略资讯开放点,即围绕患者的隐藏区中一个较易为患者所接受的主题点来交流。医生选取的这个策略资讯开放点会随着医患间逐步、深入的沟通与交流,使患者卸下自身的心理防备,沟通实现零阻碍,而循序渐进地逐渐由隐藏区向公开区移动[9]。医生要学会换位思考,即站在患者的角度去思考问题,知悉患者的内心活动,体会患者的疑惑、痛苦,这样患者才会信任医生,才会愿意将自己内心深处的线.挖掘患者的潜力—探索未知区:

  未知区是医生与患者均未探索、发现并了解的个人信息。医生与患者都无法预测未知区区域大小、范围,未知区具有强烈的不确定性,因此医生或患者均强烈地期望能够从对方身上获得更多的相关信息从而增进对对方的了解,提高认识,降低未知区的不确定性[10]。医生应采用期望性的语言来增强患者的自信心,积极鼓励患者自主挖掘自身强大的潜力。

  综上,医患沟通是医疗活动中一个至关重要的环节,通过乔哈里窗的理论指导,对医患沟通用全新视角予以审视、反思,能够加强医护人员与患者间的相互理解、信任,提高积极有效的医患沟通能力,使患者最大限度地配合治疗,从而积极降低或消除医疗纠纷的发生[11]。

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